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近日学习汉张仲景《伤寒杂病论》，阅读之余有所思考，是名笔记于此，本为学习总结之用，难免存有错误之处，请各位老师留言指正。

在仲景经方中祛淤血的方剂有：桃核承气汤、大黄牡丹皮汤、下淤血汤、抵挡汤或丸，大黄?虫丸、鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸、土瓜根散。

我们上次学习了桂枝茯苓丸，今天我们来分析一下大黄?虫丸。大黄?虫丸组成：大黄、黄芩、甘草、桃仁、杏仁、芍药、干地黄、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬和?虫，上药研成细末，炼蜜成丸。

《金匮要略》血痹虚劳病脉证并治第6条：五劳虚极，羸瘦腹满，不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤；内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄?虫丸主之。

所谓的五劳，有两层含义，第一是指五脏的劳损，第二是久视伤血，久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋。二种说法都是说正气已虚，而导致“羸瘦不能食”，另外加上“食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤”七伤，以至于“虚极”。久而久之，出现了“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”的症状。这里的干血不去，新血难生，才能濡养肌肤，循环双目，因病久虚极，只能以丸药缓治，所以叫“缓中补虚”。

肌肤甲错，两目黯黑的表现，说明内有干血。干血是如何产生的呢？因为经络荣卫气伤，而是血脉凝积的原因，经络荣卫气伤是由于食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤等所造成的。羸瘦腹满，不能饮食，是由于有干血的结果。干血就是血管形成的血栓，体内出血所凝之血块等。大黄?虫丸和下淤血汤证均有干血，但后者干血是可以排除体外的，而本方的干血是深入经络营卫之中，且病程久，需要缓消才行。

肌肤甲错究竟是什么样子呢？曾经听到一种皮肤病叫鱼鳞病，应该是典型的肌肤甲错，皮肤干燥，伴有鱼鳞状脱屑，冬重夏轻。在金匮中除了内有干血，肌肤甲错，两目黯黑的大黄?虫丸之外，还有：

《金匮要略》疮痈肠痈浸淫病第18条：肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之；

《金匮要略》水气病第14条：黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰。目闰即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。

对于皮肤症状，再找机会进行总结学习吧。

正气的虚衰，就会造成一系列的症状，例如黑眼圈、目光暗淡、皮肤干燥、痤疮、腰痛、月经失调、子宫肌瘤、卵巢囊肿、早起肝硬化、痔疮和肛裂等。本方证在妇科病中多用应用，多用于月经失调，临床可见：中年妇女，情志不舒，月经逐渐减少，色黯有血块，月经周期长，腰酸腹痛，进而乳房胀痛，皮肤头发干燥、掉发增多。若病程长，可见颜面黑垢、或煤黄、或黄褐斑、或蝴蝶斑、或黑眼圈(颜面色素沉着)，烦躁疲乏，经常便秘。

我们来看一下方剂：大黄、桃仁、虻虫、水蛭、黄芩、甘草、杏仁、芍药、干地黄、干漆、蛴螬和?虫。首先包含抵挡汤方义，抵挡汤组成大黄、虻虫、水蛭和桃仁。虻虫和水蛭均为虫类，善于破血逐淤，消瘕化积。大黄和桃仁荡涤血热之结，其攻逐之力比桃核承气汤更为骏猛。另含下淤血汤方义，下淤血汤组成大黄、桃仁和?虫，用于下着于脐下而不去的干淤血。本方在抵挡汤和下淤血汤的基础上，又增加干漆、蛴螬，增加了祛陈固淤血的能力，合上甘草、杏仁、芍药以调和不和之胃气，重用生地滋液补虚，佐以黄芩解热除烦，扶虚去病，攻而不伤，此治干血劳之良方。

临床观察，初服本丸药后，若有腹痛，大便次数增多，注意有黑便及黏液排出，为瘀血欲去之明证，不必惊愕，继续服药则无此现象。有的病人服药后，双手背黑、手掌皮肤干燥起皮明显好转，说明末梢循环改善。还有病人用药后，皮肤变白，饭量增多，体重增加，验证了仲景“缓中补虚”之论。

病案1、颜面黑垢痤疮案

女，29岁，未婚，阿尔泰农村教师，年8月就诊。面色黯黑，双目暗淡无光，黑眼圈，两颊及唇四周痤疮反复发作，下巴处留有瘢痕，皮肤干燥，脱发明显，月经量很少，经期推迟，经前乳房胀痛，便干，睡眠很少，噩梦纷纭，舌质红，苔腻微黄，脉细。给大黄?虫丸(同仁堂产)3gx2丸，每日2次空腹服用，另给汤药五味消毒饮合逍遥散10剂，饭后服用。半月后，其叔叔来诉，病情明显好转，再要上方丸药汤剂10天量，用包裹寄往阿尔泰。

病案2、卵巢囊肿案

女，36岁，幼儿教师，年3月就诊。近1年，月经量逐月减少，色暗，经期推迟1周至10天，乳房胀痛，脱发消瘦，面色煤黄，脾气大易怒，眠差，食少便干，脉沉细苔腻。彩超检查：左卵巢囊肿3.2cmx1.9cm。给大黄?虫丸3g×2丸，日2次，空腹服。另给四逆散合当归芍药散方10剂。药后饮食增加，睡眠好转，复给上方10天量，嘱半月服完。三诊：月经量增多，色红，体重增加，给桂枝茯苓胶囊及加味逍遥丸，15天量。3个月后，月经正常。彩超检查：卵巢囊肿减1.2cmx1.0cm，继续服用丸药。

病案3、皮肤甲错案

女，32岁，理发店员工，年夏就诊。体胖，饮食、二便、睡眠均正常。唯双上肢肩至肘外侧皮肤干燥，微紫，有黍粒状突起，扪之碍手，有时掉皮屑，不痛不痒，已1年。月经量减少，色暗，不想服中药。给大黄?虫丸(西安产)60克x2瓶，每服10丸，每日2次，空腹服用。服完药后，局部皮肤明显滑润，又服上丸药2瓶，愈。

病案4、黑眼圈黄褐斑案

女，29岁，公司会计，年秋就诊。体瘦，半年来双眼眶明显暗黑，眼两侧及目下明显色素沉着，形成黄褐斑，状如蝴蝶，美容无效，心烦不已，月经量少，色暗，腰痛，饮食二便正常。给大黄?虫丸60gx3瓶，每次空腹服10丸，日2次。嘱经期停药，经后继服，药后黄褐斑变浅，饮食明显增加，月经正常，甚慰。又继续服药两个月，面色白净，皮肤变润，体重明显增加。本丸药确有缓中补虚之功。

今天的笔记就写到此，下次再见，如果还有一次的话。